V účte poistenca mal štyri barly, dostal len dve

Poistenci VšZP reklamujú zdravotnú starostlivosť online cez mobilnú aplikáciu. Interný názov služby, ktorá pomáha pri odhaľovaní a riešení rôznych nezrovnalostí, ktoré zistia vo svojom osobnom účte, je príznačný: Rex. Tento nový spôsob kontroly a získavania spätnej väzby využíva najväčšia zdravotná poisťovňa v rámci svojej kontrolno-revíznej činnosti viac ako rok. Čo všetko už odhalila vysvetľuje v rozhovore vedúca zdravotného a revízneho odboru VšZP MUDr. Beata Havelková.

Pomenovať novú službu mobilnej aplikácie po nadanom policajnom psovi bol vraj váš nápad. Čo majú títo dvaja Rexovia spoločné?

Možno viac ako by sa na prvý pohľad zdalo. Ale zjednodušene povedané, snahu úspešne vyriešiť každý prípad. Hoci náš Rex zasahuje určite v menej akčnom prostredí ako ten televízny, riešenie niektorých podnetov poistencov neraz pripomína doslova detektívku.

Čo všetko môžu poistenci reklamovať prostredníctvom mobilnej aplikácie VšZP?

Môžu podať všeobecnú reklamáciu alebo reklamovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť, teda výkony, lieky a zdravotnícke pomôcky. Záber reklamácií týkajúcich sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti je pomerne široký a predstavuje približne dve tretiny zo všetkých podnetov.

Aké podnety riešite najčastejšie?

V rámci všeobecných reklamácií sú to najmä podnety týkajúce sa dohôd o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi lekárom a pacientom. Stáva sa napríklad, že pacientka zmení gynekológa a zmenu nevidí vo svojom účte, prípadne namieta, že je evidovaná u lekára, ku ktorému nechodí. Častejšie sú však podnety týkajúce sa priamo konkrétnej poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Tu je škála reklamácií naozaj široká.

Od podnetov typu nebol som u lekára vôbec, nebol som u lekára v daný deň, nepoznám takého lekára, bol som u iného lekára, takýto výkon mi nerobili, bol som u lekára len pár minút a v účte som si našiel množstvo vykázaných výkonov... až po podnety týkajúce sa zníženej kvality poskytnutej zdravotnej starostlivosti, nespokojnosti so správaním zdravotníckeho pracovníka či kvalitou vyšetrenia. Pomerne časté sú aj reklamácie vzťahujúce sa na lieky a zdravotnícke pomôcky, že liek mi nebol predpísaný, lekár mi predpísal iný liek, liek nie je v lekárni dostupný, nesedí doplatok za liek, mal som predpísané iné množstvo lieku, liek, respektíve zdravotnícku pomôcku som si v lekárni nevybral...

Už z toho, čo ste povedali je zrejmé, že dôvodov na reklamáciu je asi dosť. Máte to štatisticky zmapované?

Áno, k 16. 7. 2019 sme prijali celkom 2 185 reklamácií.

Aké percento z týchto podnetov je opodstatnených?

Záleží od uhla pohľadu. V mnohých prípadoch ide o preklep, teda neúmyselný omyl poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v identifikačných údajoch, napríklad nesprávne zadané rodné číslo alebo meno pacienta, prípadne lekár vykáže výkon v iný deň, ako bol pacient na vyšetrení, čo je pri laboratórnych a zobrazovacích vyšetreniach bežné. Inokedy pacient zabudne, že bol na vyšetrení, respektíve nesprávne pochopí charakteristiku výkonov.

Ak do percenta opodstatnených reklamácií zahrnieme aj tieto rýchlo a ľahko vysvetliteľné prípady, hovoríme o približne 90 % opodstatnených reklamácií. Reálne je však v pravom zmysle slova opodstatnených len asi  2,5 percenta podaní. Niektoré podnety ani nie je možné vnímať ako reklamáciu. Poistenci využívajú mobilnú aplikáciu skôr ako náhradu za inú formu riešenia problému.

Stáva sa, že nám touto cestou chcú nahlásiť úmrtie príbuzného, pýtajú sa na výhody a zľavy, chcú riešiť nedoplatok na poistnom, nie sú spokojní so stanovenou diagnózou, informujú nás, že lekár s nimi nekonzultoval predpísaný liek. Za všetky aspoň citát z jedného podnetu: „V ten deň som bol určite v Rožňave na jarmoku, takže ťažko u tejto doktorky. Som strašne zvedavý, aký bude postih za túto „zlodejinu“. Ja som nezaplatil raz a hneď som mal na krku exekútora a peklo v živote na dlhé roky...a pritom veru možno aj mám problém s uchom, no nebol som u lekára.“

Som strašne zvedavý, aký bude postih za túto „zlodejinu“, písal poistenec.

Ako dlho trvá preverenie jedného podnetu?

Je to individuálne v závislosti od náročnosti prípadu. Sú podnety, ktoré dokážeme riešiť takpovediac obratom. Napríklad pacient si sťažuje, že na recepte mal napísané 2 balenia lieku a v lekárni mu vydali len jedno. Pritom ide len o väčšie balenie identického lieku s rovnakým počtom tabletiek alebo rovnakou silou. Poistenec to, pochopiteľne, nemusí vedieť a ak sa z jeho pohľadu skutočnosť nezhoduje s tým, čo vidí na recepte, kontaktuje nás.

Sú však aj podnety, ktoré sú náročnejšie na čas a môžu trvať aj viac ako mesiac. Ide o prípady, keď je potrebné komunikovať s viacerými poskytovateľmi. V súčasnosti napríklad riešime podnet poistenca týkajúci sa odberu biologického materiálu a zisťujeme, či alebo kde sa stala chyba. Či u lekára, ktorý robil odber, alebo v laboratóriu, ktoré odobrané vzorky vyšetrovalo.

Sú pri reklamovaní zdravotnej starostlivosti iniciatívnejšie ženy alebo muži?

Takúto štatistiku síce nevedieme, ale ak vychádzame zo všeobecne známeho faktu, že ženy zvyknú byť zodpovednejšie k svojmu zdraviu, možno mierne vedú aj v počte podaných podnetov. Napriek tomu, že ide o pomerne novú možnosť komunikácie so zdravotnou poisťovňou, ktorá si vyžaduje určité technické znalosti a orientáciu v mobilnej aplikácii, využíva ju široké spektrum poistencov rôznych vekových kategórií a niektorí opakovane. Podnety podávajú aj rodičia za svoje deti alebo, naopak, deti reklamujú zdravotnú starostlivosť poskytnutú starým rodičom.

Policajný Rex vždy odhalil páchateľa a prípad vyriešil. Platí to aj u vás?

Samozrejme. Zaoberáme sa každým podnetom a o výsledku poistencov informujeme. Väčšinou pozitívne oceňujú, že im vieme dať fundovanú odpoveď. Občas sa stane, že sú zaskočení, lebo nečakali, že podnet budeme aj reálne riešiť. Niekedy reagujú, že sa pomýlili, prípadne reklamáciu stiahnu. Dovolím si však tvrdiť, že sme rovnako úspešní ako policajný Rex, len sme trochu menej akční a menej viditeľní. A niekedy je dokonca „páchateľ“ v bielom plášti „usvedčený“ z profesionálneho prístupu k pacientovi.

Vysvetlím na konkrétnom príklade, ktorý sme riešili. Pacient reklamoval, že vo svojom účte má vyšetrenie Tyroxínu, ktorému nerozumie, lebo nevie, že by mu ho lekár indikoval. Preverovaním podnetu sa jeho slová potvrdili; lekár pôvodne vyšetrenie naozaj nepožadoval. Na pracovisku SVaLZ však v krvi pacienta zistili vysokú hladinu iného hormónu, ktorý súvisí s produkciou hormónu Tyroxín, a automaticky vyšetrili aj hladinu tohto hormónu. Pacient teda nemusel ísť opakovane na krv a lekár mal včas k dispozícii komplexné výsledky.

Poďme teda odhaľovať. Aké závažnejšie nedostatky ste vďaka poistencom zistili prostredníctvom mobilnej aplikácie?

Napríklad výber nadmerného množstva psychotropného lieku na jedného pacienta. Paradoxne, upozornil nás na to samotný poistenec, ktorý si liek dal predpísať u rôznych špecialistov. V účte poistenca mu nesedela informácia o predpisujúcom lekárovi. Bol to klasický prípad predpisu lieku v rámci ambulantnej pohotovostnej služby, kde je zdravotná starostlivosť vykázaná na zmluvného lekára, ktorý nemusí byť identický s predpisujúcim lekárom. Pri analýze podnetu a dôslednej kontrole sme zistili, že poistenec si namiesto 9 balení psychotropného lieku za tri mesiace vybral až 28 balení.

V účte dievčaťa, ktoré nikdy tehotné nebolo, sme zasa našli výkony, ktoré sa vykazujú len u tehotných žien. Z ďalších prípadov spomeniem neopodstatnené alebo fiktívne vykazovanie výkonov. Opäť príklad z praxe, keď nám lekár účtoval výkon za 431 eur namiesto lacnejšieho za 120 eur. Alebo poistenec našiel v účte zdravotnícku pomôcku, ktorú nedostal, konkrétne dlahu. Ďalší mal v účte uvedené 4 barly a dostal len dve.

V účte dievčaťa, ktoré nikdy tehotné nebolo, sme našli výkony, ktoré sa vykazujú len u tehotných.

Ako ďalej pracujete s týmito zisteniami?

Je to individuálne v závislosti od ich charakteru a závažnosti. V našom informačnom systéme vieme zistiť, koľko reklamácií podali poistenci na konkrétneho lekára a táto informácia môže byť pre nás dôležitým signálom. Podnet riešime buď priamo s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, alebo kontrolou, edukáciou lekárov či usmerneniami.

Je efekt online reklamácií priamo úmerný vynaloženej námahe?

Takto sa na to nepozeráme. Ani v rámci kontrolno-revíznej činnosti nie je všetko o peniazoch a snahe ušetriť za každú cenu, ako sa mnohí ešte stále domnievajú. Je to aj o nastavovaní a upevňovaní korektných vzťahov v systéme. Aby pacient dostal všetko, na čo má nárok a poisťovňa platila iba za to, čo lekári reálne poskytnú. Učíme sa vzájomne. Poistenci, poskytovatelia i my v poisťovni. Počúvať sa, rešpektovať, zodpovedne posudzovať fakty, ale i domáhať sa nápravy, ak zistíme, že veci nefungujú tak, ako by mali.

Z tohto uhla pohľadu je Rex neoceniteľným pomocníkom. Neraz vieme predísť aj rôznym nedorozumeniam či konfliktným situáciám vo vzťahu medzi lekárom a pacientom. Pri riešení podnetu napríklad zistíme, že lekár omylom vykázal preventívnu prehliadku inému pacientovi s rovnakým menom. Pacient, ktorý reálne na prehliadke bol, to nemá v účte a v ďalšom kalendárnom roku by si musel platiť ošetrenie zubného kazu sám. Alebo v účte pacienta nie je vykázaný liek, za ktorý si doplácal. Doplatok sa mu teda automaticky nezapočíta do tzv. ochranného limitu, po prekročení ktorého mu zdravotná poisťovňa vracia doplatky za lieky. Možno je to ako sa hovorí kvapka v mori, ale aj more sa skladá z kvapiek.