Onkologička: Robím s dobrým svedomím to najlepšie, čo viem

Stretli sme sa v strede týždňa po pracovnej dobe na poschodí ambulantnej chemoterapie. Onkológii sa venuje štrnásť rokov, denne sa stará o dvadsiatku pacientov. Svoje povolanie považuje za mimoriadne náročné, ale jedným dychom zdôrazňuje, že šance na vyliečenie jej pacientiek spolu s vývojom nových liekov a lepšou prevenciou stúpajú. Pri tejto téme rozhovoru cítiť z lekárky silné odhodlanie. MUDr. Silvia Jurišová, odborníčka Národného onkologického ústavu vysvetľuje, aké sú rizikové faktory rakoviny prsníka a ako napreduje liečba tohto ochorenia.

Denne liečite pacientky s rakovinou prsníka. Podľa štatistík majú vyššiu mieru rizika vzniku karcinómu ženy nad 50 rokov. Mám po tridsiatke, týka sa ma to?

V ambulanciách sa staráme o ženy rôznych vekových skupín. Staršie po sedemdesiatke, ale aj omnoho mladšie, pred menopauzou i po nej. Neliečila som len tínedžerky. Takže áno, týka.

K vám chodia ženy, ktoré už majú diagnózu potvrdenú?

Áno. Do ambulancie prichádzajú pacientky po biopsii, teda po odobratí vzorky z podozrivého ložiska v prsníku, s histologicky potvrdeným zhubným nádorom. Následne je potrebné určiť štádium ochorenia.

To určujete ako?

Pokiaľ sa u pacientky potvrdí zhubný nádor, je potrebné, aby podstúpila ďalšie vyšetrenia. Zisťujeme, či nedošlo k rozšíreniu nádoru z prsníka do iných orgánov. Odoberá sa krv na vyšetrenie nádorových markerov, realizujú sa zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografia, magnetická rezonancia. Rozlišujeme štyri klinické štádiá ochorenia. O postupe liečby rozhoduje multidisciplinárny - mamárny tím, ktorý pozostáva z mamológov, chirurgov, rádiodiagnostikov, klinických a radiačných onkológov.

Príčiny vzniku rakoviny prsníka sú nejasné. Poznáme niektoré rizikové faktory, hovorí sa ale, že najúčinnejší spôsob, ako sa vyhnúť život ohrozujúcemu ochoreniu je prevencia. Teda samovyšetrovanie prsníkov, sonografia, mamografia. Súhlasíte?

Áno a verím, že pokiaľ ide o rakovinu prsníkov, povedomie populácie a vnímanie skríningu je pozitívne. Je to určite lepšie ako v prípade iných diagnóz. Preventívne mamografické vyšetrenia sa v priebehu rokov ukázali ako vysoko účinné a samozrejme systému šetria peniaze. Liečba metastatického ochorenia, či už karcinómu prsníka alebo iného nádorového ochorenia je finančne nákladná. 

 
Dôležité je teda včasné odhalenie nádoru. Za skorý záchyt považujete aj nájdenú hrčku?

Dá sa povedať, že áno. Štádiá sa delia od 1 do 4. Štvrté je už metastatické. Choroba je vtedy prítomná aj v iných vzdialených orgánoch, kam má karcinóm prsníka tendenciu metastázovať, čiže v pečeni, pľúcach, kostiach, mozgu. Včasné štádiá sa potom rozlišujú podľa toho, aká je veľkosť nádoru a zároveň aj aký je rozsah postihnutia lymfatických uzlín.

Nič mi nie je a zrazu sa v prsníku začne diať nejaká zmena, o ktorej neviem, pretože sa to deje na bunkovej úrovni. Ešte si nič nenahmatám. Čo sa stane s tými bunkami, prečo sa zbláznia?

Príčinou zhubného nádoru je celý rad zmien v niektorých bunkách tela, v dôsledku ktorých sa bunky začnú abnormálne správať. Množia sa veľmi rýchlo, nekontrolovane, na úkor zdravého tkaniva, ktoré tým ničia. Nádorové bunky vytvoria „hrčku“, teda tumor.

Rakovina prsníka sa netýka len prsníka. Je to systémové ochorenie celého organizmu.

Laicky som to pochopila tak, že nádor rastie, kým mu nie je akoby tesno a vtedy sa začne šíriť krvou a lymfatickým systémom ďalej...

Nie úplne. Nádorové bunky sa rozmnožujú veľmi veľkou rýchlosťou. Zároveň majú schopnosť oddeliť sa od primárneho nádoru, následne krvným a lymfatickým systémom putovať do vzdialených orgánov, kde vytvárajú metastázy. To znamená, že nádorové ochorenie sa netýka len prsníka. Je to systémové ochorenie celého organizmu.

Preto sa lieči chemoterapiou?

Áno, chemoterapia, hormonálna liečba aj imunoterapia sa radí medzi systémovú liečbu. Účinná látka sa prenáša krvou, pôsobí v celom tele. Bunkám v postihnutých orgánoch dáva signál, aby sa nerozmnožovali, ale aby zanikali.

Ako viete, koľko cyklov pacientka potrebuje?

Závisí to aj od klinického štádia. V prípade, ak je pacientka v metastatickom štádiu ochorenia, liečba je dlhodobá. Riadime sa podľa celosvetových štandardov.

Používate aj hormonálnu liečbu. Ako funguje?

Hormonálna liečba sa používa v prípadoch pacientiek, ktorých nádor má takzvané pozitívne hormonálne receptory. To znamená, že ak by sa na receptor nádorovej bunky naviazal estrogén alebo progesterón, tak tá bunka môže rásť. Hormonálnou liečbou môžeme pôsobenie estrogénov v tele zablokovať a spôsobiť tak zastavenie rastu nádora.

 
Odpovedáte v ambulancii na otázku pacientiek, prečo práve ja?

Nie, už nie.

To je zvláštne. Mení sa povedomie verejnosti a žien, vedia o ochorení viac?

Určite vedia o tejto chorobe viac ako pred dvadsiatimi rokmi...

Stretávate sa s odmietaním liečby?

Skúšajú rôzne alternatívy, aj vyhladovanie nádorov. Musím ale povedať, že sa s týmto stretávam až v pokročilejších štádiách choroby, keď už sú zo všetkého vyčerpané. Napríklad majú metastatické ochorenie, ktoré nereaguje na chemoterapiu. Keď vidia, že tá nezaberá, rozhodnú sa pre alternatívny spôsob liečby.

Základom úspešnej liečby karcinómu prsníka nie sú prevratné lieky, ale jeho včasný záchyt. 

Čo si o tom myslíte?

S alternatívnymi spôsobmi liečby nemám dobré skúsenosti. Pacienti ju zvyčajne podstupujú u liečiteľov a potom prichádzajú vyčerpaní, v stave, kedy šance na vyliečenie sú nízke. Žiadna alternatívna liečba neprekonala bežne používané liečebné metódy ako je chemoterapia alebo rádioterapia.

Štatistiky hovoria, že ženy, u ktorých sa zistí nádor s priemerom menším ako 1 cm majú 90 percentnú šancu na vyliečenie. Je to tak?

Áno, môžeme povedať, že základom úspešnej liečby karcinómu prsníka nie sú prevratné lieky, ale jeho včasný záchyt.

Aj vo vyliečených včasných štádiách sa však zároveň objavujú recidívy. Až tretina sa vráti späť v podobe metastáz. To sa deje prečo? Žena je vyliečená, vyoperujete nádor, uzliny, prejde chemoterapiou a o desať rokov je tu znova...

Ochorenie má tendenciu vrátiť sa najmä u pacientiek, ktoré patria do skupiny vyššieho rizika. To znamená, že majú väčší nádor, vyšší počet postihnutých lymfatických uzlín a agresívnejšie biologické správanie nádoru. Na zníženie rizika návratu ochorenia využívame zabezpečovaciu, teda adjuvantnú liečbu, či už chemoterapiu, rádioterapiu, alebo hormonálnu liečbu.

Nižší vek rodičky znižuje riziko rakoviny prsníka.

Svoju úlohu zohráva aj vek?

Čím nižší vek, tým rizikovejšia pacientka. U mladších žien je prítomná vyššia agresia nádorov. Keď zohľadníme, že pacientka má tumor väčší, pozitívne lymfatické uzliny, a ten nádor nemá pozitivitu hormonálnych receptorov, teda nemôže prijímať benefity hormonálnej liečby, tak hoci má 35 rokov, môžeme predpokladať, že prognosticky je na tom horšie, ako pacientka, ktorá má 70 rokov, tumor veľkosti do troch centimetrov, čisté uzliny a vysokú pozitivitu hormonálnych receptorov.

Rakovina môže byť zakódovaná už v našich génoch...

Desať percent prípadov má potvrdenú genetickú mutáciu. To znamená, keď mala rakovinu prsníka mama, mama mojej mamy a babkina sestra, je veľmi vysoká pravdepodobnosť, že to máme v rodine. To je typ mutácie, ktorý má Angelina Jolie. Riziko vzniku karcinómu prsníka je vysoké. Rieši sa to profylaktickou bilaterálnou mastektómiou, odstránením prsných žliaz a aj vaječníkov, pretože tieto ženy sú aj v riziku karcinómu vaječníkov.

  
Čo všetko ďalšie môže byť spúšťačom ochorenia? Čo zvyšuje riziko, že rakovinu prsníka dostanem?

Rizikových faktorov je niekoľko. Ukazuje sa, že významnú úlohu zohrávajú estrogény. Napríklad hormonálna substitučná liečba u pacientiek po menopauze, diskutuje sa aj o užívaní antikoncepcie, ktorá je u nás aj vo svete významne rozšírená. U žien po menopauze je ako rizikový faktor potvrdená aj obezita. Tá tiež môže zhoršovať prognózu a ďalší vývoj choroby. Do obezity môže žena s nádorom prsníka dospieť pomerne rýchlo. Pacientky dostávajú lieky, napríklad kortikoidy, ktoré môžu zvýšiť chuť do jedla, ženy nie sú také aktívne, nešportujú.

Dojčenie, a teda laktácia, má na prsnú žľazu ochranný účinok. Ako je to s materstvom?

Ženy, ktoré nemali deti, majú v porovnaní s rodičkami relatívne vyššie riziko vzniku karcinómu prsníka. Ochranný účinok tehotenstva bol pozorovaný desať rokov po pôrode. Jeden z možných faktorov je ale aj oddiaľovanie tehotenstva. Nižší vek rodičky znižuje riziko rakoviny prsníka, naopak vyšší vek ženy v čase prvého pôrodu toto riziko zvyšuje. V súčasnosti je vekový priemer rodičiek ďaleko za tridsiatkou. To nie je úplne prirodzené. Optimálny vek na prvý pôrod je 23 až 25 rokov. Riziko u žien, ktoré nerodili nikdy je podobné tým, ktoré prvýkrát rodili po 30 roku života.

Dnes je ale spoločnosť nastavená úplne inak...

Odkladanie materstva je súčasťou tejto doby a môže to zohrávať jednu z veľkých úloh. Výskyt karcinómu prsníka totiž stúpa aj vo vyspelých ekonomikách. Sú to ženy vzdelané, ktoré majú nastavený životný štýl na určitej úrovni, starajú sa o seba. Dnes, keď je žena vo veku 23 rokov tehotná, tak je okolie šokované. Avšak to je prirodzenosť pre náš organizmus. Aj potrat negatívne ovplyvňuje proces zrenia prsníka. Keď žena otehotnie, prsná žľaza sa začne vyvíjať smerom k laktácii. Dozrieva, hormóny sú vyšpičkované na vysokej úrovni. Pokiaľ potratí, alebo sa rozhodne o umelé prerušenie tehotenstva, dôjde k absolútnemu hormonálnemu výkyvu.

Cítim veľmi veľkú zodpovednosť.

Majú teda vnútorné faktory väčší vplyv ako vonkajšie prostredie?

Rizikom sú aj vonkajšie vplyvy. Zvýšený príjem tukov, zvýšený príjem alkoholu. Alkohol je v súčasnosti asociovaný so vznikom trinástich typov nádorov. Ďalší rizikový faktor je znížená fyzická aktivita. Pohyb je nesmierne dôležitý, štyridsať minút aeróbnej činnosti denne je ochranný faktor aj pred vznikom ostatných nádorových ochorení.

Popisuje sa aj ionizačné žiarenie, ktoré môže vyvolávať vznik nádorov...

Sú napríklad pacientky, ktoré v mladom veku okolo osemnásť rokov absolvujú liečbu nádorového ochorenia lymfatických uzlín. Súčasťou je rádioterapia. Pokiaľ je rádioterapia aplikovaná na oblasť hrudníka, môže s odstupom času dôjsť k vzniku druhotných malignít. Jedným z nich je aj karcinóm prsníka.

Majú dnes ženy väčšie šance na vyliečenie alebo dlhšie prežívanie ako pred desiatimi rokmi?

Určite. S pribúdajúcimi liekmi sa nám otvárajú nové možnosti. Napríklad takmer tretina pacientiek sú takzvane HER2 pozitívne. To znamená, že na povrchu nádorovej bunky sa nachádza HER2 bielkovina, vďaka ktorej sa bunka rýchlo množí. V minulosti žili krátko a nádory rýchlo metastázovali do centrálneho nervového systému i do mozgu. Dnes sa prežívanie týchto pacientiek jednoznačne predĺžilo, vieme totiž túto bielkovinu zablokovať. To je len jeden z príkladov.

Onkológii sa venujete štrnásť rokov, v ambulancii zrejme musíte byť v komunikácii s pacientkami opatrná.

Cítim veľmi veľkú zodpovednosť. Nádorové ochorenie ja osobne vnímam ako veľký zásah do života pacienta. Pre ľudí je často veľmi ťažké ho prijať.

Ako vnímate svoje povolanie?

Ako lekárka musím urobiť všetko preto, aby som ľuďom pomohla. Napĺňa ma, že môžem urobiť pre človeka s dobrým svedomím to najlepšie, čo viem. Keď vidím, že sa mu uľaví, to je pre mňa fakt dobrý pocit.